Référence d’un·e élève

Renseignements généraux

Portrait du jeune (à cocher)

Motivation. Est-ce que l’élève :

▪ Présente des difficultés à se présenter à l’école et à ses cours? OuiNonNA

▪ Ne voit pas d’avantages à être présent à l’école? OuiNonNA

▪ Se sent incompétent (socialement et académiquement)? OuiNonNA

Résultats scolaires. Est-ce que l’élève :

▪ Présente des difficultés dans plusieurs matières? OuiNonNA

▪ Est en situation d’échec? OuiNonNA

Financier. Est-ce que l’élève :

▪ Vit des obstacles financiers qui nuisent à son développement à l’école? OuiNonNA

▪ Est contraint par sa situation financière pour combler ses besoins de bases? OuiNonNA

Social. Est-ce que l’élève :

▪ Présente des difficultés à se créer un cercle social? OuiNonNA

▪ Présente des comportements difficiles? OuiNonNA

▪ Représente un risque pour lui-même, les intervenants ou ses pairs? OuiNonNA

Santé. Est-ce que l’élève :

▪ A un trouble d’apprentissage ou un diagnostic connu? OuiNonNA

Divers. Est-ce que l’élève :

▪ Est contraint à utiliser le transport scolaire? OuiNonNA

▪ Rencontre d’autres contraintes (physiques, sociales, familiales, etc.)? OuiNonNA

Informations supplémentaires

Merci de préciser vos réponses et d’écrire les compléments d’informations qui seraient pertinents de connaître sur la situation de l’élève.

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